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Einen kranken oder alten Menschen zu pflegen, ist eine anspruchsvolle Aufgabe, die viel Fingerspitzengefühl voraussetzt. Aber genauso, wie Einfühlungsvermögen und fachspezifisches Wissen zur Pflege gehören, ist auch strukturiertes, durchdachtes und konsequentes Vorgehen ein wichtiger Bestandteil des Berufs einer Pflegekraft. Pflegeanamnese im Pflegeprozesses - Standard Systeme. Auch wenn die Pflegedokumentation nicht zu den beliebtesten Aufgaben gehört und viel Zeit fressen kann, erfüllt sie doch eine wichtige Aufgabe: Mit ihrer Hilfe wird festgehalten, wie der Patient oder die Patientin behandelt und gepflegt wird, sodass das Vorgehen besser nachvollziehbar ist. Seit einigen Jahren wird in der Pflege die SIS (Strukturierte Informationssammlung genutzt), um die Dokumentation zu vereinfachen. Wie diese Herangehensweise funktioniert, erfährst du hier! Dokumentation: Pflege mit rotem Faden Um die beste Versorgung von Pflegebedürftigen sicherzustellen, wird eine ausführliche Dokumentation benötigt: Einerseits davon, in welcher Verfassung ein Patient oder eine Patientin zu Beginn der Pflege ist, andererseits muss aber auch festgehalten werden, welche Schritte unternommen werden sollen, um den Zustand zu verbessern und die Heilung so gut wie möglich zu unterstützen.
Als Grundlage dient das WHO-Modell des Pflegeprozesses mit seinen vier Stufen. In welches der vier Elemente wird die Biografie eingeordnet und wie erfolgt dies? Pflegebedürftige bzw. deren Angehörige wollen keine oder nur wenige Angaben zur Biografie machen. Daher werden nur pflegerelevante Daten in die Themenfelder eingepflegt. ATL`s Pflegemodell nach Liliane Juchli. Wie soll das Gespräch mit hochgradig Dementen erfolgen, die auch keine Angehörigen haben? Die Felder werden frei gelassen und der Pflegebedürftige wird erstmal etwa sieben Tage beobachtet. Wie erfolgt die Maßnahmenplanung? Diese kann jeder schreiben. Hierbei geht es nicht um Pflegediagnosen. Eine Handlungsanleitung wurde am 07. Oktober 2014 veröffentlicht. Diese 48-seitige Handlungsanleitung zur praktischen Anwendung des Strukturmodells (ambulant / stationär), der integrierten Strukturierten Informationssammlung (SIS) mit der Matrix zur Risikoeinschätzung, der Maßnahmenplanung und der Evaluation sowie den Hinweisen zum Handlungsbedarf auf der betrieblichen Ebene kannst Du hier abrufen und ausdrucken.
Im Formular werden folgende Informationen hinterlegt: Antworten auf offene Fragen: Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Antworten müssen im Originalton festgehalten werden. Mit den Informationen kommt der eigene Wunsch nach Selbstbestimmung zum Ausdruck. Bei kognitiv eingeschränkten Personen kann das Gespräch von einem Angehörigen geführt werden. Informationen müssen wertungsfrei dokumentiert werden. Strukturierte Informationssammlung (SIS) | Medi-Karriere. Fachliche Einschätzung der Situation An dieser Stelle ist das Erstgespräch mit Frau X beendet und die zuständige Pflegekraft muss die Informationen auswerten. Die situationsgerechte Erfassung und Beschreibung des IST-Zustandes ist wichtig für die Festlegung des Pflegebedarfes. Es werden die individuellen Bedürfnisse in unterschiedlichen Bereichen erfasst. Nur so kann ein passgenauer Hilfebedarf in Form von Maßnahmen festgelegt werden. Im Formular werden folgende Informationen hinterlegt: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Frau X fällt es schwer, Tabletten zu schlucken und an die Wirkung zu glauben.
Deren konkrete Ausprägung hängt somit in hohem Maße von der Verlässlichkeit und Nachvollziehbarkeit der gewonnenen Informationen ab. Je nach Befinden wird die Anamnese entweder mit der betroffenen Person selbst (Eigenanamnese) oder durch Beobachtung bzw. mit einem auskunftsfähigen Angehörigen (Fremdanamnese) durchgeführt. Die inhaltliche Ausgestaltung der Pflegeanamnese ist abhängig von der jeweiligen Pflegeeinrichtung und sollte im Idealfall durch entsprechende Richtlinien einrichtungsintern einheitlich definiert sein. Eigenanamnese durch das Pflegepersonal Beziehungsaufnahme zum Patienten Bei der Eigenanamnese kommt es in hohem Maße darauf an, zunächst das Vertrauen des Pflegebedürftigen zu gewinnen. Nur so wird dieser sich offen und ehrlich zu seinem körperlichen und seelischen Zustand äußern und im Rahmen der Anamnese die Informationen liefern, die für seine weitere medizinische und pflegerische Betreuung notwendig sind. Deshalb ist es allem voran wichtig, sich ausreichend Zeit für das Gespräch zu nehmen und dem Gegenüber das Gefühl zu geben, dass seine Bedürfnisse und Probleme ernst genommen werden.
4 Beispiele zur Umsetzung Bei der Maßnahmenplanung nach dem Strukturmodell haben Sie einen gewissen Spielraum – im Gegensatz zur SIS, die vorgegeben ist und nicht verändert werden soll. Die Planung der Maßnahmen soll in Form einer Tagesstruktur stattfinden. Dabei ist Ihrer Einrichtung freigestellt, wie Sie dies bewerkstelligen wollen. Viele Einrichtungen arbeiten auch schon mit einer Tagesstruktur, sodass eine Umstellung nicht zwingend notwendig ist. Der Tagesplan soll alle zu erbringenden Leistungen beschreiben. Die Maßnahmenplanung soll aufzeigen, was zu tun ist Bei der Beschreibung und Planung Ihrer Maßnahmen treffen Sie die Aussagen zur Versorgung Ihrer Pflegekunden in Bezug auf die folgenden Aspekte: individuellen Besonderheiten, Bedürfnisse der Person, grundpflegerische Regelversorgung, Behandlungspflege, Interventionen bezüglich der Risiken, psychosoziale Betreuung. Orientieren Sie sich dabei an den Inhalten der SIS. Eine extra Planung vom Sozialen Dienst, wie sie häufig noch in vielen Pflegeeinrichtungen existiert, ist nicht mehr vorgesehen.