Name der Krankenkasse Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten (weibl. ) Name, Vorname des Versicherten (männl. ) W Geb. am M Geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Kassen-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. Datum Vertragsarzt-Nr. Datum Folge-Behandlungsplan zum Behandlungsplan vom.............. für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des Gemeinsamen Bundesausschusses für die o. g. Ehegatten. I. II. Geplante Behandlungsmaßnahme: |_| Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10. 1) |_| Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10. 2) |_| In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. 10. 3) |_| Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10. 4) |_| Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10. 5) Art und Anzahl bereits ohne Eintritt einer klinisch nachgewiesenen Schwangerschaft erfolgter Behandlungen nach Nr. 10. 1 bis Nr. KVSH - Künstliche Befruchtung. 10. 5......................................................... III.
vom 15. 11. 2005 (BAnz 2006 Nr. 31).
Kostenschätzung: Alle Angaben stehen unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Änderung der diagnostischen und therapeutischen Einzelfallerfordernisse. Auflistung der Positionen gegebenenfalls auf separatem Beiblatt. Kostenschätzungen sind als durchschnittliche Kostenspanne in Euro anzugeben. IIIa. Kosten für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen: Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen) W: M: Summe Ärztliche Behandlung (Euro) W: M: Sachkosten und Sprechstundenbedarf (Euro) W: M: Gesamtsumme für einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen (Euro) W: M: IIIb. Verlngerung Behandlungsplan | Forum Kinderwunschbehandlung. Kosten pro Zyklusfall (ohne einmalig im Reproduktionsfall anfallende Leistungen): Ärztliche Behandlung (EBM-Positionen) W: M: Summe Ärztliche Behandlung (Euro) W: M: Medikamentenkosten (Euro) W: M: Sachkosten und Sprechstundenbedarf (Euro) W: M: Gesamtsumme pro Zyklusfall (Euro) W: M: Ort, Datum, Unterschrift, Praxis/Klinik IV. Genehmigung durch die Krankenkasse(n) Die auf die jeweils zulässige Höchstzahl anzurechnenden Vorbehandlungen sind zu berücksichtigen und verringern die Anzahl der genehmigten Zyklen.
2016, 13:35 Uhr Hi bei uns war das auch so. Wir haben immer sehr viele Pause gemacht zwischen den Versuchen. Wenn der Plan "abgelaufen" ist einfach neu einreichen. Die Versuche gehen nicht verloren. Ich wnsche euch alles gute. Die letzten 10 Beitrge im Forum Kinderwunschbehandlung
Übersicht Produkte Kassenärztliche Formulare Formulare für die vertragsärztliche Versorgung Zurück Vor Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der... KBV - Künstliche Befruchtung. mehr Produktinformationen Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des Gemeinsamen Bundesausschusses für die hier genannten Ehegatten Muster 70 (10. 2014) Format: DIN A4 2 Blätter: Muster 70a: Ausfertigung zum Verbleib beim Vertragsarzt nach erfolgter Genehmigung der Krankenkasse Muster 70b: Ausfertigung für die Kassenärztliche Vereinigung nach erfolgter Genehmigung der Krankenkasse selbstdurchschreibend kopfverleimt verpackt zu 100 Stück Originalformular der Kassenärztlichen Vereinigung Abgabe nur an Ärzte. Wir weisen darauf hin, dass der Missbrauch strafbar ist.
Name der Krankenkasse Name der Krankenkasse Name, Vorname des Versicherten (weibl. ) Name, Vorname des Versicherten (männl. ) W Geb. am M Geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Kassen-Nr. Status Vertragsarzt-Nr. Datum Vertragsarzt-Nr. Datum Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V sowie der "Richtlinien über künstliche Befruchtung" des Gemeinsamen Bundesausschusses für die o. g. Ehegatten. I. II. Geplante Behandlungsmaßnahme: |_| Insemination im Spontanzyklus (gemäß Nr. 10. 1) |_| Insemination nach hormoneller Stimulation (gemäß Nr. 10. 2) |_| In-vitro-Fertilisation mit Embryotransfer (gemäß Nr. Behandlungsplan künstliche befruchtung master in management. 10. 3) |_| Intratubarer-Gameten-Transfer (gemäß Nr. 10. 4) |_| Intracytoplasmatische Spermieninjektion (gemäß Nr. 10. 5) Anzahl und Art bereits erfolgter Behandlungen nach Nr. 10. 1 bis Nr. 10. 5:........................................................................................... III. Kostenschätzung: Alle Angeben stehen unter dem Vorbehalt einer nachträglichen Änderung der diagnostischen und therapeutischen Einzelerfordernisse.
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