Disseminierte intravasale Gerinnung (engl. : disseminated intravascular coagulation, abgekürzt DIC) besagt, dass sich im Blutgefäßsystem ständig und überall kleinste Gerinnsel bilden, die sich wieder auflösen und neu bilden. Das Wichtigste verständlich Kurzgefasst Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) ist ein spontan überall im Blutgefäßsystem mehr oder weniger ausgeprägt ablaufender Gerinnungsvorgang mit gleichzeitiger Wiederauflösung der entstandenen kleinen Gerinnsel. Dies führt zu einem Verbrauch an Blutplättchen ( Thrombozyten) und Gerinnungsfaktoren und damit zu einer Blutungsneigung. Auslöser einer DIC sind meist bakterielle Infektionen mit septischer Streuung, aber auch Blutzersetzungen ( Hämolysen), Tumore und Fruchtwasser (Fruchtwasserembolie). Klinisch erkennt man meistens bereits an der Haut punktförmige oder flächige Einblutungen. Unter den Laborwerten finden sich typischerweise ein Abfall der Blutplättchen und ein Auftreten von d-Dimeren. Disseminierte intravasale Gerinnung-(DIG)-Score | LADR | Wir leben Labor.. Dies sind die aus dem Fibrin der Gerinnsel entstandenen Spaltprodukte (Splits, d-Dimere).
Gerinnungsstörungen sind bei COVID-19-Pneumonie eher die Regel als die Ausnahme. Vor allem die schwerer betroffenen Patienten erfüllen oft die DIC-Kriterien. Nur: Wie damit umgehen? Die Internationale Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (ISTH) hat dieser Tage ein vorläufiges Positionspapier vorgelegt, in dem sie diskutiert, wie mit Gerinnungsstörungen bei stationären COVID-19-Erkrankungen umzugehen ist. Zugrunde liegt dem die schon früh im Verlauf der derzeitigen Pandemie gemachte Beobachtung, dass insbesondere schwer kranke Patienten mit COVID-19-Pneumonie häufig Gerinnungsstörungen zeigen. Die spiegeln sich in der Labordiagnostik wider. So sind bei schwer kranken Patienten mehrheitlich die D-Dimere teils stark erhöht und häufig die Prothrombinzeit verlängert. Therapie der Disseminierten intravasalen Gerinnung. Auch die Thrombozytenzahlen waren in einer aktuellen Metaanalyse von neun Studien und Fallserien bei schwerer COVID-19-Erkrankung im Schnitt niedriger. Aktuelle Empfehlung: Gerinnungsparameter monitoren Die ISTH empfiehlt vor diesem Hintergrund eine Basismessung von D-Dimeren, Prothrombinzeit und Thrombozyten bei Aufnahme, auch um abzuschätzen, bei welchen Patienten ungünstigere Verläufe drohen.
Therapeutische Interventionen umfassen die Heparinisierung (z. 800 IE/h, initial auch als Bolus 5. 000 IE). Bei einer bereits bedrohlich absinkenden Thrombozytenzahl muss zwischen dem Risiko einer weiteren Mikrozirkulationsstörung ( Thrombosen) und der erhöhten Blutungsneigung ( Hämorrhagische Diathese) abgewägt werden. Einige Autoren empfehlen daher, bei niedrigen Thrombozytenzahlen die Heparinisierung moderater zu gestalten, um das Blutungsrisiko durch die Therapie nicht übermäßig zu steigern. 5. 3 Schwere Verbrauchskoagulopathie Bei einem weiteren Abfall der Thrombozytenzahlen und fortschreitender intravasaler Gerinnung stellen sich Schocksymptome an empfindlichen Organen ( Schocklunge, Akutes Nierenversagen, Hautnekrosen und Leberinsuffizienz) ein. Häufig kommt es zu einem Abfall der Hämoglobin -Konzentration ( Blutbild) und Ausbildung von Fragmentozyten ( Blutausstrich). CME-Module | GerinnungsForum. Der Quick-Wert fällt weiter ab, die PTT verlängert sich. Es kann zu einem nahezu absoluten Fibrinogenmangel kommen.
Bei Lebernekrose sind die Faktor-VIII-Spiegel erhöht, da Faktor VIII in den hepatisch endothelialen Zellen synthetisiert und durch deren Zerstörung freigesetzt wird. Bei Vorligen einer DIC ist Faktor VIII jedoch reduziert, da seine aktivierte Form durch die Thrombin-induzierte Bildung von aktiviertem Protein C gespalten wird. Behandlung der Ursache Möglicherweise Substitutionstherapie (z. Thrombozyten, Kryopräzipitate, gefrorenes Frischplasma) Gelegentlich Heparin Die unmittelbare Behandlung der Ursache hat oberste Priorität (z. Breitspektrumantibiotika bei vermuteter gramnegativer Sepsis, Geburtseinleitung bei vorzeitiger Plazentalösung). Ist diese Behandlung effektiv, sollte es zu einer raschen Besserung der disseminierten intravasalen Koagulopathie kommen. Wenn die Blutung stark ist oder eine kritische Stelle betrifft (z. Gehirn, GI-Trakt), oder wenn eine dringende Notwendigkeit für eine Operation besteht, dann ist eine ergänzende Ersatztherapie indiziert. Ersatz kann bestehen aus Thrombozytenkonzentrate, um eine Thrombozytopenie zu korrigieren (bei rapide sinkender Anzahl von Blutplättchen oder Thrombozyten <10.
Sich langsam entwickelnde DIC produziert Leichte Thrombozytopenie Normaler bis minimal verlängerter Prothrombinzeit (die Ergebnisse werden typischerweise als INR berichtet) und partielle Thromboplastinzeit Normaler oder mäßig reduzierter Fibrinogenspiegel Erhöhter Plasma- D -Dimer-Spiegel Da verschiedene Störungen zur erhöhten Synthese von Fibrinogen als Akutphaseprotein führen, kann der Abfall von Fibrinogen in zwei aufeinander folgenden Messungen bei der Diagnosestellung der DIC hilfreich sein. Vermutlich aufgrund von aktivierten Gerinnungsfaktoren im Plasma können die anfänglichen partiellen Thromboplastinzeit-Werte bei der subakuten DIC verringert sein. Schnell entwickelnde DIC-Ergebnisse Schwerere Thrombozytopenie Mehr verlängerte Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit Stark abnehmender Plasmafibrinogenspiegel Hoher Plasma d -Dimer Spiegel Die Bestimmung des Faktor-VIII-Spiegels kann bisweilen hilfreich sein, um die schwere akute DIC von einer massiven Lebernekrose zu unterscheiden, die zu ähnlichen Veränderungen der Gerinnungsparameter führen kann.
Da im Vergleich zu FFPs hiermit ein engeres Spektrum von Gerinnungsfaktoren substituiert wird, sind engmaschige Laborkontrollen zu berücksichtigen, um ein zusätzliches Ungleichgewicht in der Gerinnungskonstellation zu vermeiden. Auch kann grundsätzlich ein fördernder Effekt auf den Verbrauchsprozess nicht ausgeschlossen werden, da besonders Prothrombinkomplex-Präparate auch geringe Mengen aktivierter Faktoren enthalten können. Darüberhinaus wurden zur Unterbrechung des Verbrauchsprozesses verschiedene Therapieansätze evaluiert. Auch wenn eine sichere Beendigung der unphysiologischen Gerinnungsaktivierung bisher nicht möglich ist, liegen doch positive Daten, besonders für die Beeinflussung der Sepsis-induzierten DIC vor: Die meisten Studien betreffen hierzu den Einsatz von Antithrombin III (ATIII). Die Rationale der ATIII-Applikation ist es, die pathologische Gerinnungssituation bei der DIC primär durch Neutralisation des überschüssigen Thrombins zu bremsen und die Entzündungsreaktion bei der Sepsis zu hemmen.
1186/s40560-014-0051-6 Recombinantes Thrombomodulin (rTM) scheint besonders wirkungsvoll zu sein. 6) Biomed Rep. 2015 Jul;3(4):457-460 Dies gilt auch für eine DIC im Rahmen einer akuten schweren Cholangitis mit SIRS. 7) World J Gastroenterol. 2015 Jan 14;21(2):533-40 Allerdings ist eine Metaanalyse von 5 Studien zum Ergebnis gekommen, dass trotz eines Rückgangs der Mortalität um 13% gegenüber den Vergleichsgruppen ein signifikant positiver Effekt nicht erkennbar ist. 8) Thromb Haemost. 2019 Jan;119(1):56-65. 1055/s-0038-1676345. Epub 2018 Dec 31. PMID: … Continue reading DIC bei Aortenaneurysma: Bei inoperablem Aortenaneurysma wurde eine dauerhafte DIC erfolgreich mit einer Langzeitbehandlung mit Heparin 9) Intern Med. 2007;46(11):727-32, in einem anderen Fall mit einem niedermolekularen Heparin (Dalteparin) behandelt 10) Hematol J. 2004;5(5):447-8. Auch rekombinantes menschliches lösliches Thrombomodulin (rTM) vermag die DIC beim Aortenaneurysma zu kontrollieren 11) Blood Coagul Fibrinolysis.
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