10 Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht: Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der.... Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. Downloads - Rechtsanwälte Cramer, Wegener, Hecker, Dr. Cramer. 2 Ziff. 1 BDatSchG). Ort / Datum Unterschrift des Anspruchstellers Unterschrift der / des Verletzten _________________ _____________________________ __________________________ Anhang zu 3. 2: Schilderung des Unfallhergangs Skizze:
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Fragebogen Für Anspruchsteller Personenschaden Unfall
10 Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)? _____________________________________________________________________ 5. Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW 5. 1 Fahrzeugart: Fabrikat: ___________________________________ __________________________________ Typ: Baujahr: KM-Stand: ___________________________________ __________________________________ PS-Zahl: Hubraum: ___________________________________ __________________________________ Amtliches Kennzeichen: ___________________________________ 5. 2 Anzahl der Vorbesitzer: ___________________________________ 5. 3 Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert? Fragebogen für anspruchsteller personenschaden was tun. : _____________________________________________________________________ Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung? : _________________________________ EUR Wo war Ihr Fahrzeug versichert? : Police-Nr. : ___________________________________ __________________________________ Rechtsschutzversicherung: Wenn ja, Police-Nr. : ___________________________________ __________________________________ 5.
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3 Gehört die Sache zum Betriebsvermögen? _____________________________________________________________________ Vorsteuerabzugsberechtigung? _____________________________________________________________________ 4. 4 Art und Umfang der Beschädigung: _____________________________________________________________________ 4. 5 Wann und zu welchem Preis ist die Sache Angeschafft worden? Datum: EUR / DM ___________________________________ __________________________________ 4. 6 Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten? ________________________________________________________________ EUR 4. 7 Voraussichtliche Reperaturdauer? _________________________Tage 4. 8 Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei: _____________________________________________________________________ Telefon: ___________________________________ 4. 9 Hat eine Besichtigung stattgefunden? Fragebogen für anspruchsteller personenschaden definition. ___________________________________ Wenn ja: Durch wen? _____________________________________________________________________ 4.
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