Um Pflegebedürftige, mobil oder kognitiv eingeschränkte Patienten an einem selbstbestimmten Leben teilhaben zu lassen, muss eine Vielzahl an pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden. All diese Informationen müssen in einer umfassenden Pflegedokumentation festgehalten werden, zu der jede Pflegekraft gesetzlich verpflichtet ist. Um Unklarheiten oder Falschinterpretationen zu verhindern sind für die Pflegeplanung Formulierungshilfen ein adäquates Mittel. Die umfangreiche Pflegedokumentation stellt in erster Linie die Pflegeprobleme dar und leitet daraus Ziele und Maßnahmen ab. Tipps zum Schreiben von Pflegeberichten › Anleitungen, Vorlagen und Tipps. Damit jederzeit ein gleicher Wissensstand vorherrscht und die Gesamtsituation klar dargestellt wird, stellen wir Ihnen Formulierungshilfen für die Pflegeplanung vor. In unserem Online-Shop von Standard Systeme stehen Ihnen die neuesten Auflagen der Nachschlagewerke zur Verfügung. Welche Formulierungshilfen sind in der Pflegeplanung hilfreich? Der Pflegeprozess wird nach unterschiedlichen Maßgaben und Standards geplant.
Bei einer erkennbaren und messbaren Veränderung muss gegebenenfalls ein Angehöriger informiert werden. Auch das ist in der Pflegedokumentation zu hinterlegen. Pflegedokumentation muss lückenlos erfolgen Auch wenn der Pflegealltag ein enormes Stressmanagement erfordert, selbst auf den ersten Blick unnötiges Klingeln nach dem Personal muss dabei erfasst werden. Das Schema Vorfall – Handlung – Ergebnis kann dabei hilfreich sein und ist in den Formulierungshilfen zu finden. Knappe Formulierungen Auch hier spielt der Zeitfaktor in der Betreuung wieder eine große Rolle. In der Dokumentation finden nur Aussagen mit einem Informationsgehalt Platz. Die ausfüllende Pflegekraft selbst, aber auch die anschließend am Pflegeprozess Beteiligten haben nur wenig Zeit, ausformulierte Beobachtungen zu lesen. Pflegedokumentation Pflegeplanung schreiben, Pflegebericht schreiben - Alles zu Pflegeplanung, Pflegebericht schreiben, AEDL, Prophylaxen: altenpflege4you. Sinnlose Aussagen vermeiden Dabei ist auch wieder der Informationsgehalt der Pflegedokumentation wichtig. Alle Aussagen müssen wertungsfrei getroffen werden. Falsch: Patient A ist wütend. Diese Formulierung impliziert das persönliche Empfinden der Pflegekraft und hat keinerlei Einfluss auf eine folgende Handlung.
Mit den Formulierungshilfen erreichen Sie in der Pflegeplanung Einheitlichkeit. Das AEDL-Prinzip ist umfangreich und lässt sich auf alle Teilbereiche der Pflege anwenden. Orientierungshilfen SIS & BI Um die Pflegebedürftigkeit und den damit verbundenen Pflegegrad zu ermitteln, ziehen die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen unterschiedliche Kriterien heran. Formulierungshilfen in der Pflegeplanung - Standard Systeme - Standard Systeme. Damit Pflegekräfte auf Veränderungen ebenfalls reagieren können, sind die standardisierten Orientierungshilfen eine Pflichtlektüre in jeder Pflegeeinrichtung. Exkurs: Das Pflegekonzept AEDL Das Pflegekonzept AEDL wird zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit eingesetzt und orientiert sich ganz nach am Alltag des Patienten. Die Abkürzung AEDL bedeutet "Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens" und verfügt über einen bedürfnisorientierten Ansatz. Anhand von Beobachtungen und dem schriftlichen Fixieren mittels der Formulierungshilfen in der Pflegeplanung können die pflegerischen Maßnahmen für den Betroffenen individuell festgelegt werden.
Das bedeutet, dass sich insbesondere im Pflegebericht ablesen läßt, wie und in welcher Qualität die Pflege erfolgt. Entpersonalisierung anhand der Sprache Im Rahmen routinierter Pflegeabläufe vergessen aber viele Pflegende häufig, welche Zielsetzungen der Pflegebericht eigentlich verfolgt. Die Aussage "Patient hat gut gegessen" beispielsweise ist denkbar ungeeignet, um einem Fremden oder einer Prüfinstanz deutlich werden zu lassen, wie und was der Patient denn nun tatsächlich gegessen hat. Auch drückt sich in der Formulierung "Patient" eine gewisse Versachlichung bzw. Vergegenständlichung und Entpersonalisierung aus. Hat Herr Meyer mehr als sonst oder mehr als üblich oder besonders geschickt gegessen? Einem unvoreingenommenen, nicht "eingeweihten" Leser des Berichts wird also kein wirklich anschauliches Bild vermittelt. Die Person des Herrn Meyers bleibt blass und vollkommen austauschbar. Eine solche Aussage ist vielleicht als Übergabefloskel durchaus geeignet, wenn sich "Eingeweihte" austauschen, die die Pflegeperson gut kennen und mehrfach mit ihr zu tun haben.
Innerhalb einer Schicht gibt es viele Ereignisse. Meistens ist kein Tag wie der andere. Demnach müssen aktuelle Geschehnisse rund um die Versorgung stets im Pflegebericht aufgeführt und Patientenverhalten und -entwicklung aktualisiert werden. Dazu gehören z. B. Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten und plötzlich körperlich auftretende Beschwerden. Außerdem müssen sowohl pflegerische Erfolge (z. Verbesserung des Hautbilds durch regelmäßige Pflegemaßnahmen), als auch Misserfolge (z. Hautstellen nach dem Waschgang gerötet/gereizt; Patient hat Nahrungsaufnahme verweigert/Übelkeit nach dem Essen…) bei der Pflegevisite im Pflegebericht dokumentiert werden. Insbesondere bei Patienten und Bewohnern, die intensiv betreut und versorgt werden müssen, muss eine derartige Berichterstattung erfolgen. Außerdem müssen noch folgende Punkte verschriftlich werden: Gibt es Auffälligkeiten bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (nur ambulant, wenn entsprechende Leistungskomplexe mit einer Pflegedokumentation vereinbar sind)?
Sie zu nutzen spart wertvolle Zeit ein und garantiert zugleich eine einheitliche Festlegung von Zuständen. Daraus lassen sich die pflegerischen Maßnahmen ableiten. Um mit Hilfe von Formulierungshilfen in der Pflegeplanung eine fehlerfreie Dokumentation zu verfassen, gelten fünf essenzielle Regeln. Pflegebericht wertungsfrei schreiben In einer Pflegeeinrichtung meldet sich ein Patient häufig und ruft aus unterschiedlichen Gründen die Pflegekräfte. Jeder noch so kleine Einsatz muss dabei dokumentiert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass subjektive Eindrücke darin keinen Platz finden. Falsch: Patient A meldet sich ständig und jammert. Richtig: Patient A hat sich im Zeitraum zwischen 7. 00 bis 10. 00 Uhr 8 Mal gemeldet. 2 Mal wollte er zur Toilette, 3 Mal wollte er trinken. Die weiteren Male gab er an, sich nicht gemeldet zu haben. Somit ist für jede Pflegeperson die eigentliche Befindlichkeit nachvollziehbar und das daraus resultierende Handeln wird deutlich. Beobachtungen und Reaktionen lückenlos erfassen Klingelt beispielsweise der Patient A erneut nach der Pflegekraft, ist es ratsam, in der Pflegedokumentation einerseits das Betätigen der Klingel zu vermerken, andererseits auch die folgenden Maßnahmen.
Das heißt, in den Eintragungen wird immer dokumentiert, was vorgefallen ist (z. Patient ist beim Gang mit Unterarm-Gehstützen gestolpert), die anschließende pflegerische Handlungsmaßnahme (Pfleger hat Patient wieder zum Bett begleitet und den zuständigen Physiotherapeuten informiert) und zum Schluss das Ergebnis (Patient liegt nun im Bett und muss erst einmal zusammengefasst werden). Hilfreich ist auch folgende Prüffrage: "Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung bei akuten Ereignissen entnommen werden? ". Unter situationsgerechtem Handeln ist hierbei der Bericht über Besonderheiten in der pflegerischen Versorgung zu verstehen. Außerdem müssen die Eintragungen und Formulierungen wertfrei sein. Die Ereignisse werden demnach lediglich beobachtet und nicht beurteilt. Hinzukommt, dass auch keine Diagnosen gestellt werden dürfen. Es sollte also nicht geschrieben werden: "Frau X hat einen Dekubitus am Steiß" sondern " Frau X hat eine nicht wegdrückbare Rötung am Steiß".
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