Sollte die Versorgungsqualität unzureichend sein, so muss der Angehörige in Kontakt zur Pflegekraft treten oder zur Institution, in der die Pflege erbracht wird. Ferner kann der Medizinische Dienst zur Prüfung der Pflegeleistungen hinzugezogen werden. " Wie reagiert die Politik auf den Pflege-Betrug? In der Pflegeversicherung hat die Bundesregierung nach eigenen Worten mit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz zum 1. Januar dieses Jahres klare Regelungen zur Bekämpfung von Abrechnungsbetrug und Qualitätsmängeln geschaffen. Damit sollen Pflegebedürftige und ihre Angehörigen künftig besser vor kriminellem Handeln geschützt werden. Prozessauftakt im Abrechnungsbetrug durch kriminelle Pflegedienste | Häusliche Pflege. Die Einzelheiten zur Bekämpfung von Pflegebetrug sind: Anlassprüfungen – bei Anzeichen von Qualitätsmängeln, Betrug etc. – können auch in der ambulanten Pflege vom Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) wieder unangemeldet durchgeführt (§ 114a Abs. 1 SGB XI) werden. Die bisher bereits bestehende Möglichkeit des MDK, die Abrechnungen zu prüfen, wird in eine Pflichtaufgabe umgewandelt, die bei allen Regelprüfungen zu erfolgen hat (§ 114 Abs. 2 Satz 6 SGB XI).
Hinweisgeber sind bei den gesetzlichen Krankenkassen vor allem andere Kassen, Verbände oder die Polizei, während private Krankenversicherungen auf Staatsanwaltschaft und Polizei als Hauptinformationsquellen setzen. Abrechnungsbetrug pflegedienst melden. Der Zufall spielt bei der Aufdeckung somit eine große Rolle. "Um Hinweise auf Abrechnungsbetrug selbständig und frühzeitig zu erkennen, sollten die Krankenversicherer ihre Kontrollsysteme optimieren", sagt Mathias Röcker, Leiter Insurance bei PwC Deutschland. Immerhin haben die Krankenversicherungen ihre Anstrengungen seit 2012 intensiviert und personell aufgestockt: Wie bei den gesetzlichen Krankenkassen vorgeschrieben, hat sich auch in der PKV die Einrichtung von spezialisierten Stellen zum Kampf gegen Abrechnungsbetrug etabliert. Die privaten Krankenversicherungen beschäftigen derzeit im Schnitt 4, 1 Vollzeitkräfte (2012: 3, 8 Vollzeitkräfte) und damit etwa eine Person mehr als die gesetzlichen Krankenversicherungen, die aber ebenfalls aufgestockt haben (3, 0 Vollzeitkräfte, 2012: 1, 4 Kräfte).
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Die KKH hat als erste bundesweit tätige Krankenkasse einen Arbeitsbereich eingerichtet, der sich ausschließlich mit der Bekämpfung von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen befasst. Fachleute des Vertrags- und Leistungsbereiches und Juristen arbeiten an der Aufklärung der uns gemeldeten oder durch eigene Recherchen und Analysen entdeckten Fälle. Aufgabe der Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation Schwerpunktmäßig möchte die Prüfgruppe nicht nur Einzelfälle aufdecken, bei den Strafverfolgungsbehörden anzeigen und die Schäden regressieren. Strafverfahren wegen Abrechnungsbetrug bei Pflegediensten – Wir helfen!. Die negativen Strukturen des Systems sollen aufgedeckt werden, damit man ihnen entgegenwirken kann. Bei festgestellten Manipulationen überlegen die Spezialisten der Prüfgruppe gemeinsam mit dem zuständigen Fachbereich, wie Sicherungssysteme eingebaut werden können, damit sich derartige Verfälschungen künftig nicht mehr wiederholen. Die KKH will jedoch auf keinen Fall ganze Berufsstände verunglimpfen, sondern vielmehr die schwarzen Schafe ausfindig machen. Betrügerischen Praktiken, die der Versichertengemeinschaft finanziellen Schaden zufügen, soll ein Riegel vorgeschoben werden.
Es gibt zwei Haupttätergruppen, die sich eindeutig identifizieren lassen: Bei den gesetzlichen Krankenkassen stammen die Täter ähnlich wie bei der Vergleichsbefragung 2012 vor allem aus dem Umfeld der Pflege (Pflegedienst: 95 Prozent, häuslicher Krankenpfleger: 68 Prozent), während es bei den privaten Krankenversicherungen die Versicherten selbst sind, die in Abrechnungsdelikte involviert sind (100 Prozent). Privat Versicherte haben leichter die Chance dazu, weil sie die meisten Leistungen direkt mit ihrer Krankenversicherung abrechnen. Überraschend ist, dass aus Sicht der Krankenversicherungen Kliniken nur eine untergeordnete Rolle beim Thema Betrug spielen, obwohl stationäre Leistungen mit rund 30 Prozent einen der größten Kostenblöcke darstellen. Bei der Aufdeckung spielen Hinweise von außen eine große Rolle Die beiden größten Tätergruppen sind bekannt – dennoch gibt es Handlungsbedarf in puncto Betrugserkennung: Die gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen verlassen sich zu stark auf Hinweise von außen und vernachlässigen dabei eigene Kontrollsysteme.