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Kontrolle Dokumentation Hallo SLs, wie würdet ihr als SL dazu stehen, wenn die PDL euch anordnet, die Pflegeberichte von allen Schichten nachzukontrollieren. Ich halte das für nicht machbar. Jeder ist schließlich für seine Dokumentation verantwortlich und nachträglich geändert werden darf sie nicht. Ich kann nur... Allround Thema 15. 02. 2011 Antworten: 4 Forum: Stations- und Gruppenleitung A Pflegeberichte in der ambulanten Pflege archivieren: wie lange? Hallo, wie lange müssen Pflegeberichte in der ambulanten Pflege aufbewahrt werden? In der MDS-Broschüre bzgl. der Pflegedokumentation steht davon kein Wort. Ist es ausreichend, etwa 3-6 Monate aufzubewahren und danach zu vernichten, v. a. wenn keine besonderen Vorkommnisse dokumentiert werden... AmbPD 05. 03. 2010 Antworten: 6 Forum: Dokumentation J Formulierungshilfen für Pflegeberichte? Der Pflegebericht. Hallo! Ich würde mich sehr über eure Hilfe freuen! Ich suche nämlich Formulierungshilfen für Pflegeberichte und finde nichts! Es muss doch irgendwelche Richtlinien geben.
Mit einigen Grundlagen kann man wenig falsch machen. Und selbst wenn ein Bericht mal Mängel aufweist: Das Dokumentieren wird sicherlich von Mal zu Mal besser und routinierter werden! Aktuelle Jobs für Pflegekräfte in Berlin Talente haben sich auch diese Artikel durchgelesen
Um den Pflegekräften die Arbeit zu erleichtern und gleichzeitig die Zeit am Patienten effektiv zu nutzen, sind Formulierungshilfen eine optimale Unterstützung. Formulierungshilfen ATL: Aktivitäten des täglichen Lebens Formulierungshilfen AEDL: Aktivitäten und existenzielle Erfahrungen des Lebens Orientierungshilfen SIS & BI: Strukturierte Informationssammlung & Begutachtungsassessment In den Pflegeeinrichtungen wird mit unterschiedlichen Standards gearbeitet, wir stellen sie Ihnen vor. Tipps zum Schreiben von Pflegeberichten › Anleitungen, Vorlagen und Tipps. Formulierungshilfen ATL Individuell anpassbare Textbausteine für Problemerfassung, Zielstellung und Maßnahmen erleichtern die Pflegedokumentation innerhalb der Aktivitäten des täglichen Lebens. Dabei werden Expertenstandards und eine fachlich kompetente Risikoermittlung zu Rate gezogen. Mit den Formulierungshilfen ATL wird eine grundlegende Basis geschaffen. Formulierungshilfen AEDL Auch hier bilden maßgeschneiderte Textbausteine die Grundlage. Sie lassen sich auf alle Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des täglichen Lebens anwenden.
Möglicherweise entspricht die Formulierung einer subjektiven Wahrnehmung und hat somit den Status einer Wertung. Patient hat gut geschlafen. Diese Aussage wäre nur möglich, wenn der Patient dies selbst äußert oder wenn die Pflegekraft die ganze Zeit (Nacht) direkt neben dem Gepflegten verbracht hätte und eindeutige Zeichen des Schlafens verifizieren konnte. Patient hat gut getrunken. Ein Unbeteiligter weiß aufgrund dieser Aussage nicht, wie viel, wann, was und wie der Betroffene getrunken hat. Er hat keine Vergleiche. Dies ist ebenfalls eine wertende Aussage unter "Eingeweihten". Patient war wenig kooperativ. Auch diese Aussage macht nicht deutlich, woran das nicht Kooperative des Patienten festgemacht wird, wie es sich äußert und könnte ebenfalls eine unzulässige Deutung sein, die als solche (Deutung) aber nicht kenntlich gemacht wird. Fazit: Solche Formulierungen verschaffen dem Leser keine wirklich anschaulichen Vorstellungen vom Zustand oder Verhalten. Im Pflegebericht ist aber darauf zu achten, dass die Äußerungen nachvollziehbar und anschaulich sind.
Das bedeutet, dass sich insbesondere im Pflegebericht ablesen läßt, wie und in welcher Qualität die Pflege erfolgt. Entpersonalisierung anhand der Sprache Im Rahmen routinierter Pflegeabläufe vergessen aber viele Pflegende häufig, welche Zielsetzungen der Pflegebericht eigentlich verfolgt. Die Aussage "Patient hat gut gegessen" beispielsweise ist denkbar ungeeignet, um einem Fremden oder einer Prüfinstanz deutlich werden zu lassen, wie und was der Patient denn nun tatsächlich gegessen hat. Auch drückt sich in der Formulierung "Patient" eine gewisse Versachlichung bzw. Vergegenständlichung und Entpersonalisierung aus. Hat Herr Meyer mehr als sonst oder mehr als üblich oder besonders geschickt gegessen? Einem unvoreingenommenen, nicht "eingeweihten" Leser des Berichts wird also kein wirklich anschauliches Bild vermittelt. Die Person des Herrn Meyers bleibt blass und vollkommen austauschbar. Eine solche Aussage ist vielleicht als Übergabefloskel durchaus geeignet, wenn sich "Eingeweihte" austauschen, die die Pflegeperson gut kennen und mehrfach mit ihr zu tun haben.
Durch das Dokumentieren des Zustands der pflegebedürftigen Person vor, während und nach der Pflegevisite durch die Pflegefachkraft können langfristige Pflegeverläufe verfolgt werden. Wie häufig bzw. in welcher Situation sollte ein Pflegebericht geschrieben werden? Normalerweise hat jede Einrichtung bzw. jedes Krankenhaus seine eigenen Auflagen zu, Bericht. Dennoch gibt es ein paar Grundsätze, an denen man sich orientieren kann. Demnach muss ein Pflegebericht geschrieben/aktualisiert werden: Bei Unfallgeschehen und akuten Ereignissen; hierbei ist sofort nach Erstversorgung des Pflegebedürftigen oder dem Bewohner/der Bewohnerin Bericht zu erstatten Bei Erkennen von psychischen und/oder physischen Verschlechterungen; hier bei nächstmöglicher Gelegenheit, am besten noch innerhalb des Dienstes mithilfe dokumentieren Nach der Durchführung von Maßnahmen (Grundpflege, Verbandswechsel o. ä. ) sollte ein neuer Eintrag erstellt werden Weitere, aus pflegerischer Sicht wichtige Ereignisse spätestens nach Schichtende im Berichteblatt aufführen Der Inhalt – Was muss dokumentiert werden?