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Gemäß der vorhin genannten Richtlinie müssen Anamnese und Status präsens nur dann angeführt werden, wenn sie vom Routinefall abweichen und somit nicht unmittelbar aus der Diagnose rückschließbar sind. Da prinzipiell ein niedergelassener Arzt für Allgemeinmedizin der erste Ansprechpartner eines Patienten ist, läuft üblicherweise die Dokumentation der ärztlichen Leistungen bei diesem Arzt zusammen. Sämtliche Dokumentationsunterlagen können daher vom Facharzt bei Überweisung vom Allgemeinarzt zum Facharzt dem Allgemeinarzt übermittelt werden, und dieser ist dann auch zur Dokumentation und Aufbewahrung verpflichtet. Die Dosis der Medikamente ist in der Dokumentation dann anzugeben, wenn sie von der üblichen Dosierung abweicht. Es ist jedoch auch bei einer üblichen Dosierung äußerst empfehlenswert, die Einzelgabe anzugeben. Hat der behandelnde Arzt den Verdacht, dass durch eine gerichtlich strafbare Handlung der Tod eines Menschen herbeigeführt wurde, oder dass ein Minderjähriger oder sonst eine Person, die ihre Interessen nicht selbst wahrnehmen kann, misshandelt, gequält, vernachlässigt oder sexuell missbraucht worden ist, sind darüber Aufzeichnungen zu den Wahrnehmungen zu führen.
Eine längere Aufbewahrung ist aber im Interesse des Arztes zu empfehlen. Denn Schadenersatzansprüche wegen Verletzungen an Körper oder Gesundheit verjähren mitunter in 30 Jahren. Folgen bei Dokumentationsmängeln Mangelhafte Dokumentationen können zur Folge haben: Berufsrechtliche Sanktionen gegen den Arzt Beweiserleichterungen für den Patienten im Arzthaftungsprozess Grundsätzlich muss der Patient als Kläger beweisen, welche Maßnahmen oder Behandlungen der Arzt durchgeführt hat oder auch nicht. Die Dokumentation dient dabei als Beweismittel, das vom Arzt vorgelegt werden muss. Wenn der Arzt aber ungenügend oder gar nicht dokumentiert hat, kommt es zu Beweiserleichterungen zu Ihren Gunsten: Gemäß § 630 h Abs. 3 BGB wird zugunsten des Patienten vermutet, dass der Arzt die nicht dokumentierte Maßnahme tatsächlich nicht getroffen hat. Aber Vorsicht: Sie werden trotzdem nicht von der Verpflichtung frei, nachzuweisen, dass das Unterlassen bestimmter Maßnahmen ursächlich war für einen eingetretenen Schaden.
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