Die Wunddokumentation dient der Qualitäts- und Beweissicherung. Pauschal betrachtet bedeutet das: Was nicht erfasst wird, gilt als nicht erbrachte Leistung. Wunddokumentation teil 1.3. Welche speziellen Anforderungen müssen an ein Wunddokumentationssystem gestellt werden? Das, was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht geschehen. Bild: © Arne9001 | Fakt #1 – Qualitäts‑, Therapie‑, Beweis- und Abrechnungssicherung Vor allen Dingen entscheidet die Qualität der Dokumentation über den medizinischen Nutzen für den Patienten. Neben dem persönlichen Datenblatt bieten die Anamnese des Wund‑, Ernährungs‑, Behandlungsstatus und die ärztlichen und pflegerischen Diagnosen die Grundlage einer adäquaten Wunddokumentation. Auf der Basis der Wundbegutachtung (zum Beispiel Wundtyp, Gewebeschädigung, Wundheilungsphase, Infektionsstatus, Wundgeruch, Exsudat und Wundschmerz) ist über das Durchführungsprotokoll die Leistung für alle Mitglieder des Behandlungsteams nachvollziehbar zu dokumentieren (zum Beispiel Wundreinigung, Debridement, lokale Wundtherapie, Wundrandschutz, Verbandswechsel).
Hierbei muss allerdings beachtet werden, dass die Einwilligung des Patienten/Bewohners bzw. dessen gesetzlichen Vertreters für das Erstellen der Fotografien und deren Weiterreichung einzuholen ist.
Natürlich steht Ihnen auch in dem Register "Wunddokumentation" die Planung eines Leistungsnachweises zur Verfügung. So kann die nächste Wundbehandlung terminiert werden. Nachdem der neue Eintrag abgespeichert ist, können Sie nur noch im Maßnahme- und Evaluations-Feld Einträge hinzufügen. Somit können Maßnahmen ergänzt oder angepasst werden. Indem Sie mit der rechten Maustaste in den Text klicken, öffnet sich das Zoom-Fenster und Sie können den bereits erfassten Text sehen. Wunddokumentation. Im unteren Feld des Zoom Fensters können Sie den neuen Eintrag schreiben und mit OK bestätigen. Das Feld Evaluation ist nicht für die Verlaufsdokumentation vorgesehen. Bitte verwenden Sie dafür das Register "Wundbeschreibung". In der Evaluation werden übergeordnete Evaluationen oder Erkenntnisse erfasst. Wenn eine Wunde abgeheilt ist, können Sie die Wunddokumentation mit der Datumseingabe im Feld Ende stoppen. Somit erscheint der Eintrag kursiv. Gleichzeitig erscheinen die Wundmarkierung und die Wunddokumentation nicht mehr auf der Puppe.
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