10 Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)? _____________________________________________________________________ 5. Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW 5. 1 Fahrzeugart: Fabrikat: ___________________________________ __________________________________ Typ: Baujahr: KM-Stand: ___________________________________ __________________________________ PS-Zahl: Hubraum: ___________________________________ __________________________________ Amtliches Kennzeichen: ___________________________________ 5. 2 Anzahl der Vorbesitzer: ___________________________________ 5. 3 Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert? : _____________________________________________________________________ Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung? Fragebogen für anspruchsteller personenschaden polizei. : _________________________________ EUR Wo war Ihr Fahrzeug versichert? : Police-Nr. : ___________________________________ __________________________________ Rechtsschutzversicherung: Wenn ja, Police-Nr. : ___________________________________ __________________________________ 5.
4 Leasing-Fahrzeug? Wenn ja: Leasing-Bank: ___________________________________ __________________________________ 6. Bei Personenschäden 6. 1 Name des Verletzten: Strasse: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl / Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. 2 Geburtsdatum: Familienstand: ___________________________________ __________________________________ Zahl und Alter der Kinder: ___________________________________ 6. 3 Ausgeübter Beruf: selbständig: ___________________________________ __________________________________ Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen): ___________________________________EUR 6. 4 Name des Arbeitgebers: Straße: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl/Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. Fragebogen für anspruchsteller personenschaden strafe. 5 Unfallunabhängiger Rentenbezug: _____________________________________________________________________ 6.
3 Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer: ___________________________________ Name: ___________________________________ Strasse: ___________________________________ Telefon: ___________________________________ Postleitzahl / Ort: ___________________________________ Amtliches Kennzeichen: ___________________________________ 3. 4 Unfallzeugen: Name Zeuge 1: ___________________________________ Strasse: ___________________________________ Telefon: ___________________________________ Postleitzahl / Ort: ___________________________________ Weitere Zeugen: _____________________________________________________________________ 3. 5 Unfallaufnehmende Polizeidienststelle: Strasse: ___________________________________ Aktenzeichen: ___________________________________ Postleitzahl / Ort: ___________________________________ 4. Fragebogen für anspruchsteller personenschaden bahn. Bei Ansprüchen aus Sachschäden 4. 1 Was wurde beschädigt? _____________________________________________________________________ 4. 2 Eigentümer der beschädigten Sache: ___________________________________ 4.
6 Art und Umfang der Verletzungen: _____________________________________________________________________ 6. 7 Krankenhausaufenthalt von: bis (voraussichtlich): ___________________________________ __________________________________ Name des Krankenhauses: Strasse: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl / Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. 8 Hauskrank geschrieben von: bis (voraussichlich): ___________________________________ __________________________________ Name des Arztes Strasse: ___________________________________ __________________________________ Telefon: Postleitzahl / Ort: ___________________________________ __________________________________ 6. 9 Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit? Downloads - Rechtsanwälte Cramer, Wegener, Hecker, Dr. Cramer. : ___________________________________ Zuständige Berufsgenossenschaft: Gesetzliche Rentenversicherung: ___________________________________ __________________________________ Rentenanstalt: ___________________________________ 6.
Sie können hierzu gerne die nachstehende Vorlage herunterladen und verwenden.
10 Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht: Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der.... Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. Fragebogen für Anspruchsteller. 1 BDatSchG). Ort / Datum Unterschrift des Anspruchstellers Unterschrift der / des Verletzten _________________ _____________________________ __________________________ Anhang zu 3. 2: Schilderung des Unfallhergangs Skizze:
Details Rezensionen Kunden-Tipp Weitere Produkte Schweige du bringst mich in Gefahr - Blechschild 30 x 20cm - Blechschild perfekt für Zuhause - Abmessungen: 20 x 30 cm - 4 Löcher für die Montage - gefaltete Kanten Kundenrezensionen: Schreiben Sie die erste Kundenrezension! Kunden, die diesen Artikel kauften, haben auch folgende Artikel bestellt: Weitere interessante Produkte aus dieser Kategorie: Diesen Artikel haben wir am 06. 06. STREICHHOLZ-SCHACHTEL "SCHWEIGE ! DU BRINGST MICH IN GEFAHR" | eBay. 2019 in unseren Katalog aufgenommen. Artikel 177 von 231 in dieser Kategorie
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